Атопический дерматит

Увеличение активности протеаз и уменьшение синтеза липидов ведут к усиленному разрушению эпидермального барьера. Факторы окружающей среды, включающие использование мыла и детергентов(моющих веществ), усиливают поломку эпидермального барьера, приписываемую повышению рН рогового слоя. Продолжительное увеличение рН усиливает активность протеаз и снижает активность ферментов синтеза липидов. Прочная ассоциация между генетическими дефектами барьера и влиянием окружающей среды выдвигает в качестве предположения дисфункцию эпидермального барьера как основное событие в развитии этого заболевания. Понимание генно-средовых взаимодействий должно способствовать лучшему использованию топических средств, избегая одних(мыло, моющие и т.д.), и увеличения использования других, которые способсвуют восстановлению кожного барьера(эмоленты).

Эпидемиология

• наследованная чувствительность кожи(атопия, генетическая предрасположенность к развитию немедленных реакций гиперчувствительности типа 1 против различных аллергенов окружающей среды, питания -общее свойство для людей с атопическим дерматитом, астмой, ринитом аллергическим; при этом отмечается повышение IgE непосредственно учавствующего в этих реакциях у 85 % пациентов)
• если болен один из родителей, риск атопического дерматита составляет 60%, если и отец, и мать — 81 %
• заболеваемость 10 % (число случаев, регистрируемое каждый год среди детей)
• начало у младенцев часто до 6 месяцев(60%пациентов-начало до года)
• может проходить к 3-5годам
• у 35% грудных детей, страдающих атопическим дерматитом, впоследствии развивается бронхиальная астма

Ассоциированные состояния

• аллергический ринит
• астма

Провоцирующие факторы

• аллергены: воздушные — микроклещи, пыльца растений; микробные — экзотоксин Staphylococcus aureus (активация Т-лимфоцитов и макрофагов); аутоаллергены(эндогенные) — IgE -антитела к белкам человека(таким образом, аллергическое воспаление, спровоцированное экзогенными аллергенами, поддерживается за счёт эндогенных); пищевые — яйца, рыба, молоко, арахис, соя, пшеница (у некоторых детей);
• потение
• нарушение барьерной функции кожи: частое мытье тела и рук особенно с мылом вызывают сухость кожи, провоцирующую обострение)
• бактериальная колонизация (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ), реже микоз, кандидоз
• жёсткая грубая одежда(особенно шерсть)
• химические раздражители
• эмоциональный стресс
• окружающая среда: пыль, плесень, кошачья перхоть и др. экзогенные аллергены, перепады температуры (летом — улучшение, зимой-ухудшение) низкая влажность

Симптомы

• зуд (порочный круг:зуд-расчесывание-сыпь-зуд)

у младенцев и детей раннего возраста:

• характеристики дерматита: эритема (покраснение) и отёк, экссудация, корки, шелушение;
• локализация: лицо (щеки), волосистая часть головы, туловище, разгибательные поверхности рук и ног

у детей старшего возраста и у взрослых (атопический дерматит/диффузный нейродермит):

• характеристики дерматита: схожие экзематозные поражения как и у детей раннего возраста(и младенцев), потливость в складках кожи, линейный характер поражения
• локализация: локтевая и подколенная ямка, шея, кисть (запястье), голеностопный сустав, область вокруг глаз (верхнее веко-воспаление,  покраснение, лихенификация, шелушение), аногенитальная область

Наиболее вероятные осложнения (вследствие зуда, расчёсов кожи):

• вторичное инфицирование (пиодермия)
• простой герпес (вирус простого герпеса)
• хронический простой лишай (выраженная лихенификация из-за постоянных расчесов кожи) и др.

Лечение

общие мероприятия(очень важно!при их несоблюдении снижается эффективность медикаментозного лечения)

• избегать провоцирующих факторов: чрезмерное использование ванно-банных процедур(уменьшение частоты, продолжительности и температуры воды), потение, избегать использование средств с содержанием спирта; ограничить применение мыла (в среднем допускается мягкое мыло 2 раза в неделю), у взрослых допускается ежедневное применение мыла в областях повышенной потливости кожи (подмышечная, например); провоцируют зуд — алкоголь, коффеин, специи, горячая вода
• комфортная одежда (не использовать шерсть, невентилируемую одежду-плотные ткани)
• барьерные функции кожи(защита): использование в течение дня, особенно после купания и умывания, перед сном- эмоленты(лосьоны, крема, масла- вазелин, ланолин); использование эмолентов во время купания (масла)
• увлажнять воздух в помещении
• по возможности устранение аллергенов
• контроль за инфекцией: ногти должны быть короткие и чистые, стафилококк (Staphylococcus aureus) у 90 % пациентов с экземой колонизирует кожу-это не является само по себе патологией, но может быть фактором риска; лечение при осложнение пиодермией (бактробан-мупироцин)
• возможно проведение аллерготестов

Лечение медикаментами:

• топические стероиды: рекомендуется использование только в период обострения, возможно применение на ночь, начинать сразу при обострении, наносить на всю поражённую поверхность тонким слоем
• при незначительном обострении: использование в течение 3-4 дней кортикостероидов слабой силы действия — (например, гидрокортизон 1 %)
• умеренное обострение: постепенно уменьшая использование в течение 2 недель —  первую неделю 2 раза в день, вторую- 1 раз в день; для лица и области паха допустимо использование не выше 5 уровня(средняя активность) или меньше (Элоком, Адвантан, Афлодерм), для кожи вокруг глаз — 6 уровень — 2 раза в день 5—10 дней, из негормональных пимекролимус/такролимус

Пример классификации по силе действия(активности)топических кортикостероидных препаратов

• A. Level 1 (ультра-высокая актиивность): Clobetasol Propionate 0.05 % ointment (Дермовейт, Кловейт)
• B. Level 2 (очень высокая активность): Betamethasone dipropionate 0.05% ointment (мазь Белодерм )
• C. Level 3 (высокая активность): Betamethasone dipropionate 0.05 % cream

(Белодерм, Акридерм)

• D.Level 4 (средне-высокая активность): Triamcinolone acetonide 0.1 % ointment

( Кеналог, мазь Триакорт, мазь Фторокорт)

• E. Level 5 (редняя активность): Triamcinolone acetonide 0.1 % ointment
• F. Level 6 (низкая активность): Fluocinolone acetonide 0.01 % cream

(Синафлан, Флуцинар; для кожи лица/осторожно вокруг глаз больше подойдут Элоком/Адвантан/Афлодерм)

• G. Level 7 (самая низкая активность): Hydrocortisone 1 % cream

• выраженное обострение: стероиды высокой активности (3 уровень); поддерживающее лечение- кортикостероиды низкой активности (6 уровень) ежедневно или высокой активности (3 уровень) 2 раза в неделю;
• возможно курсовое применение системных стероидов (выраженное обострение, упорное течение неподдающееся лечению наружными средствами, предельное использование в среднем — 1—2 недели; детям — преднизолон 1—2 мг на кг, но не более 60 мг в сутки;
• другие противовоспалительные агенты: гидроксихинолон, препараты дегтя
• иммуносупрессия: пимекролимус, такролимус
• другие препараты по особым показаниям: метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, антагонисты рецепторов лейкотриена (Zafirlukast (Accolate))